Assurance moto Nous cherchons pour vous la solution la plus adaptée à vous et votre moto.
Au sujet du bien à assurer
Marque
Modèle
Cylindrée
Lieu de garage du véhicule Garage privé Parking public Rue
Code postal d'immatriculation
Date de la première mise en circulation	(23/02/83)
Date obtention permis moto	(23/02/83)
Date obtention permis auto	(23/02/83)
Bonus/Malus moto
Nombre de mois d'assurance moto?
Bonus/Malus auto
Nombre de mois d'assurance auto?
Usage principal
Type de garanties	Option 1: Respcivile + protection juridiqueOption 2: Option 1 + Vol + Incendie + Bris de glaceOption 3: Option 2 + dommages tout accident
Avez-vous eu des sinistres dans les 36 derniers mois? Oui Non
Si oui, merci de préciser la naturede ces sinistres	Date du sinistre Responsabilité Nature du sinistre 0 %50 %100 % Sinistre Auto : CorporelSinistre Auto : MatérielSinistre Moto : MatérielSinistre Moto : Corporel et matériel2 0 %50 %100 % Sinistre Auto : CorporelSinistre Auto : MatérielSinistre Moto : MatérielSinistre Moto : Corporel et matériel 2 0 %50 % 100 % Sinistre Auto : CorporelSinistre Auto : MatérielSinistre Moto : Matériel Sinistre Moto : Corporel et matériel2
Infos complémentaires
Pour quelle date avez-vous besoin de cette assurance?
Type de contact souhaité	téléphone courrier E-mail
Horaires de prédilection + Remarques